随州医保将进一步规范异地就医管理及费用报销等问题

赵牧

随州论坛讯（全媒记者赵牧 通讯员姚玲）近日，随州市医保局发布《关于进一步规范异地就医管理及费用报销有关问题的通知》，对我市异地就医直接结算工作了进一步规范和明确，主要涉及简化规范异地就医备案手续；规范转诊和异地急诊备案手续；实行异地就医住院联网直接结算；统一手工报销资料；压缩办理时限等方面。
文件全文如下：

关于进一步规范异地就医管理及费用报销有关问题的通知
各县、市、区医疗保障局，市医疗保障服务中心：
为确保异地就医直接结算各项政策落到实处，推动异地就医直接结算工作取得新进展，切实解决我市基本医疗保险经办中存在的堵点问题。根据国家医保局、财政部、人社部、国家卫健委《关于切实做好当前跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2018〕6号）、《省人民政府办公厅关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（鄂政办电〔2018〕89号）精神，结合《随州市城乡居民基本医疗保险实施细则》（随政发〔2017〕27号）和《随州市城镇职工基本医疗保险实施细则》（随政发〔2018〕36号）之规定，现对我市异地就医直接结算工作进一步规范和明确，请各地遵照执行。
一、简化规范异地就医备案手续
1、扩大异地就医备案人员范围。异地就医备案人员包括退休人员异地安置、异地居住、异地工作、外出农民工和就业创业人员等。
2、简化备案手续。除只提供就医地居住证明外，取消所有就医地提供的其他证明材料。异地工作备案由工作单位提供异地工作人员名单及所在工作地址。
3、多渠道异地就医备案。参保人员办理异地就医备案手续时，可通过服务窗口备案、网站备案、电话（传真）备案、手机APP备案等多种渠道，其中必须有一种以上线上备案方式，备案只需备注到异地市（州）级（其中4个直辖市、西藏自治区、海南省备注到省份即可），不必到具体医疗机构。住院时需办理住院备案的，各医保经办机构应及时办理相关手续，经办机构对属于跨省或省内异地就医平台医院，应同时将相关信息录入跨省或省内异地就医信息平台。
4、办理异地居住手续的参保人员，在异地居住期间暂停在参保地享受各项医疗保险待遇。
5、异地居住人员回参保地居住时，应到参保地医保服务窗口或通过网络及时办理异地居住回统筹地手续，开始在参保地享受各种医疗保险待遇。再次异地居住需重新办理异地就医手续，原则上一个自然年度只办理一次。
二、规范转诊和异地急诊备案手续
1、规范转诊住院程序。参保人员因病情需要或医疗条件限制确需转市外医疗机构住院治疗，需市内二级以上定点医疗机构提出申请，经参保地医保经办机构审批后方可转市外医疗机构住院治疗。恶性肿瘤已按程序转诊住院的后期化疗和已按程序转诊手术疾病住院的后期2次手术，凭上次出院记录可直接在医保服务窗口办理转诊手续。急诊抢救凭门诊病历和住院证可电话或到参保地医保服务窗口办理转诊手续。
2、非正常转诊住院。参保人员非上述情况，符合住院条件而自己要求转市外医疗机构住院，根据相关政策可在医保服务窗口按非正常转诊办理相关手续。
3、异地急诊住院。参保人员因公出差、探亲和休假外出，因急诊需在异地住院治疗，应在3日内通过电话、网络等向参保地医保经办机构申请备案，并提供病情急诊的病历资料。
4、异地非急诊住院。非异地居住人员，因各种原因在异地要求住院，属非急诊疾病且符合住院条件的，通过电话、网络等向参保地医保经办机构申报后按非正常转诊备案录入信息。
三、实行异地就医住院联网直接结算
1、参保人员办理异地居住和转诊手续、因公出差、探亲和休假外出在异地就医直接结算定点医院住院治疗，经申报已将住院信息录入跨省或省内异地就医平台，出院时应实行异地就医住院费用直接结算。当网络程序出现故障，医疗机构注明原因后，可将住院相关资料拿回参保地医保服务窗口办理报销手续。
2、参保人员在非异地就医直接结算定点医院住院治疗出院时，医疗费用由参保人员个人全额垫付，将住院相关资料拿回参保地医保服务窗口办理报销手续。
3、参保人员因单位欠费等原因在定点医疗机构住院，出院时不能即时结算，医疗费用先由参保人员全额垫付，待单位缴费到账后，将住院相关资料报送参保地医保服务窗口办理报销手续。
4、参保人员因外伤或涉及可能非医保政策支付的住院医疗费用，原则上不得在异地实行直接结算，应由参保人员个人全额垫付，将住院相关资料拿回参保地医保服务窗口，经审核符合医保政策后再办理报销手续。
四、统一手工报销资料
1、参保人报销异地就医住院医疗费用时，应向参保地医疗保险经办机构提供如下资料：
（1）、住院费用收据原件；
（2）、医疗费用汇总清单原件（需与发票金额吻合）；
（3）、出院记录（小结）或死亡记录（小结）复印件；
（4）、本人社会保障卡（或身份证）复印件；
（5）、本人银行卡或存折复印件，并注明联系电话；
（6）、代办人身份证原件和复印件。
2、参保人报销异地慢性病（包括大病）医疗费用时，应向参保地医疗保险经办机构提供如下资料：
（1）、门诊费用收据原件；
（2）、医疗费用汇总清单原件（需与发票金额吻合）；
（3）、门诊处方复印件；
（4）、本人社会保障卡（或身份证）复印件；
（5）、本人银行卡或存折复印件，并注明联系电话；
（6）、代办人身份证原件和复印件。
3、参保人报销门急诊（抢救）医疗费用时，需提供如下资料：
（1）、门诊（抢救）费用收据原件；
（2）、医疗费用汇总清单原件（需与发票金额吻合）；
（3）、门急诊（抢救）病历复印件；
（4）、本人社会保障卡（或身份证）复印件；
（5）、本人银行卡或存折复印件，并注明联系电话；
（6）、代办人身份证原件和复印件。
五、压缩办理时限
参保人异地就医全额垫付的医疗费用，向参保地医保经办机构申请报销时，各医保经办机构每月必须提供不少于一次的报销服务，并向参保人一次性告知所需的申请材料。对参保人资料完整的，应及时受理。资料受理后应在30个工作日内审核报销完毕。
本通知自下发之日起执行，试行期两年。

2019年6月24日