《中华人民共和国社会保险法》

宁宁

第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
　　第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
1 涉及两定医药机构及其工作人员的欺诈编保行为
　　1、虚构医药服务、虚列医药费用的；
　　2、伪造医疗文书和票据的；
　　3、将不属于医疗保障支付范围及支付标准的医疗费用纳入医疗保障结算的行为；
　　4、冒名顶替住院、挂名住院；
　　5、串换药品、诊疗项目、医疗服务设施项目、医用材料的；
　　6、为非定点医药机构提供医保刷卡结算服务的；
　　7、盗刷社会保障卡、套现或提供用社会保障卡购买化妆品、生活用品等服务；
　　8、两定医药机构及工作人员其他欺诈骗保行为的。
2 涉及参保人员的欺诈骗保行为
　　1、仿造医疗文书和票据的；
　　2、转借或持他人社会保障卡就医的；
　　3、非法使用医疗保障凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
　　4、参保人员的其他欺诈骗保行为的。
3 涉及医疗保障经办机构工作人员的期诈编保行为
　　1、参与、协助两定医药机构及参保人员骗取医疗保障基金的；
　　2、违反规定支付医疗保障费用达到谋取个人私利的行为；
　　3、涉及医疗保障经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为；
　　4、其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
4 举报线索提供多久后能有反馈和办理？
　　答：医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。
　　对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。
　　对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。5 如何才能得到举报奖励呢？
　　答：只需要满足三个条件：
　　1、举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；
　　2、举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握；
　　3、举报人选择愿意得到举报奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准；举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，也将适当提高奖励标准。
　　4、每件案件的举报奖励金额最高为10万元；最低奖励为200元，举报欺诈骗保行为不涉及金额，但举报内容属实的，可视情况给予200元奖励。